問診票（一般）

初めて受診される方は問診票（一般）のご記入をお願いします。
来院時にご持参ください。
また、印刷できない方は受診時に同じっ物をお渡ししますのでご安心ください。

漢方治療問診票

漢方診療治療を希望される方はこちらにご記入をお願いします。
分からない箇所は空白でも問題ございません。
受信時にお話ししながらことらで記入しますのでご安心ください。
（ただ今、制作中です。しばらくお待ちください。

コロナ感染症問診票（疑いも含む）

コロナ感染かな？と疑われる方はこちらにご記入お願いいたします。
来院時にご持参ください。
分からないところは食う枠で大丈夫です。
☆来院時は電話連絡をお願いします☆